HST-Health Smart Taiwan台灣智慧醫療創新整合平台產品上架聲明書

本機構參加財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會辦理之「智慧醫療平台產品上架」，茲聲明如下：

項次	聲明事項	是 (打V）	否 （打V）
一	本機構，符合以下條件： (一)國內依法登記成立之獨資、合夥事業、公司、醫院、學校、長照機構、法人機構及官方衛生機關。 (二)三年內不得有違法及違規等等不良紀錄(詳如附註三)。 (三)非陸資或陸資國外分公司 (詳如附註四)。
二	本機構申請資料無虛偽不實或對重要事項為不完全之陳述。
三	本機構上架產品未侵害我國或他國依法保護之智慧財產權，且未經法院判決確定者。
四	本機構同意醫策會對產品上架或會員資格保留審查權及決定權。
五	本機構申請上架之產品已申請或已取得中華民國國家標準、認（驗）證或同等級國際認（驗）證。
六	本機構所擁有之品牌已依我國商標法取得商標權。
七	本機構製造或研發單位設於國內。
附註	一、第一項至第四項答「否」或未答者，不得申請上架。 二、請填妥本聲明書後用印後上傳至智慧醫療平台醫院及廠商線上會員申請頁面。 三、本項之違法與不良紀錄:以違法欠稅、漏稅及機構上架之智慧醫療產品發生重大缺失，或經衛生機構開罰者及新聞媒體揭露，經查屬實者，本會對會員有停權之權力。 四、智慧醫療解決方案及產品所有權不得為陸資公司及其分公司，解決方案與產品中單一產品、配件、模組、系統及電腦設備可使用大陸公司製品，惟產品中「具敏感性或國安（含資安）疑慮之業務範疇」使用之軟硬體設備，係為大陸公司製品，於平台上架申請時需先以國內同質性產品替代之。
申請機構名稱： 負責人： 地址： 機構大小章： 填表日期：中華民國 年 月 日

HST「智慧醫療創新整合平台」產品上架申請書

機構編號: 方案編號:

機構資料	機構名稱	E-Mail
聯絡地址	聯絡電話
聯絡窗口	傳真號碼
申請上架	產品名稱	產品類別	☐Solution ☐Product
產品簡述
導入效益
榮譽	(歷年得獎、認證或卓越事蹟)
採用機構
本Solution 所包含之智慧醫療產品	(請將產品列點)
備 註	本表填寫完畢後，請交予現場醫策會人員或掃描寄送予醫策會產品上架窗口，本會將採行政審查。(可附上貴機構產品DM及相關文宣) 產品經行政審查通過後，申請機構可於HST申請醫院及廠商會員帳號密碼，自行登入HST平台填寫產品資料後，線上送出產品上架資訊予本會人員查核無誤後完成上架程序。 另請寄送產品上架申請書及聲明書正本予醫策會產品上架窗口，作為文件存查之用。(聲明書需用機構大小章)

產品上架窗口	電子郵件	聯絡電話	傳真號碼
HST智慧醫療創新整合平台	hst@jct.org.tw	(02)8964-3000 分機3192至3198	(02)2963-4022