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多元化病歷系統結合病歷教學

三軍總醫院附設民眾診療服務處

應用類別
簡介
"三軍總醫院於民國98年10月成立「電子病歷推動管理會」負責全院電子病歷規劃建置與政策推動作業。民國99年4月衛生署電子病歷檢查第一家通過之醫學中心。民國99年10月協助國軍醫院電子病歷推行作業,成立電子病歷互通平臺。104年開發圖文並茂電子病歷,期望結合醫療系統資訊整合、跨科部溝通、團隊協調與醫學教育等,藉由圖文並茂的電子病歷,提供臨床教學與病歷指導的平台,促使提升病歷品質與醫療效果,並於3月舉辦電子病歷專家諮詢會議觀摩電子病歷發展、9月圖文並茂之電子病歷專家論壇。105年2月啟用電子病程系統。 三軍總醫院的願景是運用人工智慧讓醫療跨領域團隊更有效溝通及推廣精準醫療。為強化以病人為中心的理念與透過電子裝置輸入各項醫療紀錄,呈現詳實完整多元化的電子病歷,可降低失誤、快速理解,避免訊息遺漏產生醫療糾紛。並且節省時間、空間、人力成本,能及時啟動跨領域團隊共同醫療照護,讓醫師有更多時間來照顧下一個更需要的病人。 圖文並茂是本院電子病歷的一大特色,閱讀時一張圖往往勝過一大堆的文字。為了讓文圖有條理呈現,首先推動電子病歷的動態問題一覽表,採用以問題導向為中心的病歷書寫(POMR,Problem-Oriented Medical Record),住院時把病人所有的問題列出,有過去病史、現在病史與急性病史,再針對每一個問題,給予評估分析及提出治療計畫,在病人同意下,醫療人員把看到的病況 (如傷口、皮疹、抽取組織液的顏色等)與病房共照會議討論過程等,拍照上傳進入病歷圖資系統,讓醫療團隊可以快速了解患者疾病變化過程與醫病溝通互動過程。電子病歷上有「三日內最新報告」,查房時立即知道病人近況變化,有新的檢驗報告、更改的處方,一目了然。此外,醫學知識不斷在更新,因此電子病歷每個動態問題旁都有超連結,可連接PubMed及Up To Date,讓醫師獲得目前最新的期刊文獻資訊與PGY核心課程教案連結功能,以利團隊提升相關研究和精進學習。亦有防弊功能,線上監控醫師病歷內容與前次相似度若超過70%即無法存檔;亦可透過數據分析,讓主治醫師清楚個人修改與指正病歷的頻率,並對病歷寫作優良者可像瀏覽FACEBOOK有按讚功能,鼓勵醫師學習繕寫更優良的病歷。透過即時互動回饋系統,改變以往的教學模式,增強師生間互動以達雙向交流及教學駐診。 "
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